Aanmeldformulier jeugdlintje Hoeksche Waard

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Gegevens aanvrager

Vul hier uw persoonlijke gegevens in.

Voornaam- en achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Dit e-mailadres gebruiken wij om contact met u op te nemen. Let op: bij een typefout kunnen wij u niet per e-mail antwoorden.

Wie verdient volgens u het Jeugdlintje Hoeksche Waard?

Vul hier de gegevens in van de jongere of het kind dat volgens u een jeugdlintje verdient.

Voor- en achternaam van het kind/de jongere*

Geboortedatum*

Let op: De jongere moet tussen de 6 en 18 jaar zijn.

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Waarvan kent u deze jongere?*

Waarom verdient deze jongere het jeugdlintje?*

Een onafhankelijke selectiecommissie bekijkt of het kind/de jongere die is aangemeld in aanmerking komt voor een jeugdlintje. De selectiecommissie kijkt hoe bijzonder het vrijwilligerswerk of de prestatie van de jongere is. Ook wordt gekeken naar de maatschappelijke betekenis en op wat voor manier de jongere een voorbeeld is voor andere jongeren. Als de selectiecommissie meer informatie nodig heeft, kan het zijn dat er contact opgenomen wordt.

Sinds wanneer is de jongere actief met het eerdergenoemde vrijwilligerswerk/ activiteiten?*

Hoeveel uur besteedt de jongere hieraan?*

Aanbeveling/ondersteuning

Vul hier de gegevens in van de personen die uw aanmelding ondersteunen.

Ondersteuner 1

Naam*

Leeftijd*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Waarvan kent ondersteuner 1 de jongere?*

Waarom verdient deze jongere het jeugdlintje?*

Ondersteuner 2

Naam*

Leeftijd*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Waarvan kent ondersteuner 2 de jongere?*

Waarom verdient deze jongere het jeugdlintje?*

Overige informatie

Wilt u nog iets kwijt, zijn er bijzondere omstandigheden, dan kunt u dat hier vermelden.

Uploaden documenten

Sleep bestanden hierheen of

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

Hier kunt u documenten uploaden die de voordracht ondersteunen. Denkt u aan een foto, krantenknipsel, bericht van een ondersteuner etc.

Hoe bent u op het idee gekomen een jongere voor te dragen?*

Poster/flyer

Krantenartikel

Social media

Iemand heeft mij erop gewezen

Website van de gemeente Hoeksche Waard

Geeft u toestemming aan de gemeente Hoeksche Waard om publiciteit inclusief foto (‘s) van de jongere te gebruiken op gemeentelijke kanalen?*

Ja

Nee

Akkoordverklaring

Door op versturen te klikken, geeft u toestemming aan de gemeente om uw inzending te verwerken. En indien nodig contact met u op te nemen. Bent u benieuwd hoe wij met uw gegevens omgaan? Lees dan onze privacyverklaring (link opent in nieuw venster).

Aanmeldformulier Jeugdlintje Hoeksche Waard

Gegevens aanvrager

Wie verdient volgens u het Jeugdlintje Hoeksche Waard?

Aanbeveling/ondersteuning

Ondersteuner 1

Ondersteuner 2

Overige informatie

Akkoordverklaring